Netflixは、3話構成のドキュメンタリーシリーズ「見過ごされた危険: 3054便に何が起きたのか」の配信を開始しました。本作は、ブラジルおよびラテンアメリカの航空史上、最も多くの犠牲者を出したコンゴーニャス空港での事故の詳細に迫ります。
あの日の事故は、一体なぜ、どのようにして起きたのか？人為的なミスだったのか？
シリーズは、2007年7月17日に発生したTAM航空3054便の壊滅的な事故を深く掘り下げます。この事故では、エアバスA320型機に搭乗していた乗員乗客187名全員と、地上の12名が犠牲となり、合計199名の命が失われました。この出来事は、ブラジルという国とその航空業界に消えない傷跡を残しました。
米国とブラジルが共同制作したこの3部構成のドキュメンタリーシリーズは、事故に至るまでの出来事の連鎖だけでなく、その深刻な人的、技術的、政治的影響についても深く検証することを約束します。本作は、惨事につながった一連の失敗を調査し、当時のブラジル航空業界を襲っていたより広範な危機の中で、その影響を分析することを目的としています。
ドキュメンタリーシリーズ：悲劇の真相を解き明かす
「見過ごされた危険: 3054便に何が起きたのか」（原題ポルトガル語: “Congonhas: Tragédia Anunciada”）は、ドキュメンタリーや長編ナラティブ映画制作の経験を持つブラジルの制作会社、Pródigo FilmesとSobretudo Produçãoのコラボレーション作品です。Pródigo Filmesは様々なプロジェクトを手掛けており、一方、リオを拠点とし、アンジェロ＆バーバラ・デファンティ兄弟が率いるSobretudo Produçãoは、長編映画『天使たちのクラブ』（2022年）やドキュメンタリー『ヴェリッシモ』（2024年）など、ブラジルの文化を映像化することで知られています。
脚本家、監督、プロデューサーとして『天使たちのクラブ』やドキュメンタリー『ヴェリッシモ』などのプロジェクトで知られるアンジェロ・デファンティが本シリーズを企画し、全3エピソードを監督しました。シリーズの脚本は、デファンティとファビオ・レアルが共同で執筆しています。エグゼクティブ・プロデューサーには、ベト・ガウス、フランチェスコ・シヴィタ、バーバラ・デファンティ、レナータ・グリンシュパンが名を連ねています。
シリーズは、「感情とジャーナリズムの厳密さ」を融合させた、調査的なナラティブスタイルを採用しています。単純な説明に留まらず、複雑な事実、犠牲者の家族にとっての壊滅的な人的犠牲、そしてより広範な制度的影響に焦点を当てています。この深みを実現するために、制作チームはこれまで公開されなかった目撃者の証言やアーカイブ資料を活用しています。
シリーズ全体を通して織り交ぜられている主要なテーマには、愛する人を失った家族への深く永続的な影響、事故の一因となった複数の失敗の詳細な調査、そしてその後に展開された人的、技術的、政治的影響の検証が含まれます。最終的に、シリーズは、この一つの出来事がブラジル航空史と安全文化にどのように永続的な影響を残したのかを探求します。
事故の再検証：失敗の連鎖
2007年7月17日夜、TAM航空3054便、機体記号PR-MBKのエアバスA320-233型機は、ポルトアレグレのサルガド・フィーリョ国際空港からサンパウロのコンゴーニャス空港への国内定期便として運航されていました。機体には乗客181名と乗員6名が搭乗していました。操縦室には、飛行時間13,600時間以上の53歳のベテラン機長エンリケ・ステファニーニ・ディ・サッコと、飛行時間14,700時間以上の54歳のベテラン機長クライバー・アギアル・リマが搭乗していました。友人は後に、ディ・サッコ機長を「これまで出会った中で最も親切で幸せな」人物の一人として回想しています。
コンゴーニャス空港の35L滑走路への着陸時、中程度の雨が降る中、機体は接地しましたが、通常通り減速できませんでした。監視カメラの映像は、機体が左に逸れ、滑走路終端を約90ノット（時速約170km）で逸脱したことを示しています。コンゴーニャス空港の滑走路は高架になっており、機体の勢いはその下を通る交通量の多いワシントン・ルイス通りを横断させました。その後、シェルガソリンスタンドに隣接するTAM Expressの4階建て倉庫ビルに激突し、激しく爆発炎上しました。
人的被害は甚大でした。機内にいた187名全員が即死しました。悲劇的なことに、TAM Expressのビルで働いていた12名も死亡し、死者総数は199名に上りました。地上のさらに27名が負傷しました。犠牲者は様々な国籍でしたが、大半はブラジル人でした。
ブラジルの航空事故調査予防センター（CENIPA）による公式調査は、パイロットエラーを主な原因と特定しました。フライトデータレコーダー（FDR）の情報は、着陸時の決定的なミスを明らかにしました。接地直前、両方の推力レバーは「CL」（上昇）位置にありました。着陸の2秒前には自動音声による「リタード、リタード」という警告が鳴り、パイロットにオートスロットル（自動推力装置）を解除するためにレバーをアイドル位置に戻すよう促しました。しかし、FDRは左側の推力レバーのみが逆噴射位置に移動したことを示していました。故障により逆噴射装置が無効化されていた（承認された整備延期）右側のエンジンを制御する右側のレバーは、CL位置のままでした。
この操作は、エアバスA320のシステムロジックにより、複数の決定的な結果をもたらしました。片方のレバーだけをアイドルに戻したことで、オートスロットルシステムは解除されました。右側のレバーがCLのままだったため、右側のエンジンは上昇推力に加速し、一方、左側のエンジンは逆噴射装置を展開しました。これにより深刻な非対称推力状態が生じ、制御不能に陥りました。さらに、A320のグランドスポイラー（ブレーキに不可欠）は、両方の推力レバーがアイドル位置またはその近くにある場合にのみ自動的に展開するように設計されています。右側のレバーがアイドルに戻されなかったため、スポイラーは展開されませんでした。CENIPAは、パイロットが右側レバーの位置に気づいていなかった可能性があると推測しました。これは、他の航空機と異なり、A320のオートスロットルシステムが物理的なレバーを自動的に動かさないことも一因かもしれません。
不適切なレバー操作が直接的な引き金となった出来事ではありますが、この事故は、複数の防御層が同時に破綻する「スイスチーズモデル」による事故原因の典型例として広く見られています。
いくつかの要因が惨事の状況を作り出しました：
パイロットの操作：着陸時の推力レバーの取り扱いの決定的なミス。
機体の構成：右側エンジンの逆噴射装置が無効化されていたこと。これは許容される状態でしたが、特に特定の条件下での着陸手順を複雑にしました。手順では、逆噴射装置が作動しない場合の着陸時にパイロットによる特定の操作が求められていましたが、これが誤って適用された可能性があります。
機体システム：エアバスA320のオートスロットルおよびスポイラー展開システムの特定のロジックが、一連の出来事において役割を果たしました。
空港環境：コンゴーニャス空港の35L滑走路は、短く、濡れると滑りやすいことで知られ、最近の再舗装後に溝が刻まれていなかったため、ハイドロプレーニングのリスクが高まっていました。滑走路終端には適切な滑走路終端安全区域（RESA）がなく、そのすぐ先には主要な通りや建物がありました。パイロットたちは、事故前の数日間、制動状況が悪いことを報告していました。
システム的な背景：事故は、広範な運用上の問題が特徴的だったブラジルの「航空危機」と呼ばれる期間中に発生しました。
単一の「穴」が事故を引き起こしたのではなく、それらが一直線に並んだことで悲劇が発生しました。ドキュメンタリーシリーズが「出来事の連鎖におけるあらゆる失敗」を調査するという意図を表明していることは、貢献した要因の複雑な相互作用を探求する可能性が高いことを示唆しています。
背景と影響：ブラジル航空危機と安全改革
TAM航空3054便の惨事は、孤立して発生したものではありませんでした。それは、ブラジル民間航空にとって激動の時期、しばしば「航空危機」と呼ばれる期間中に起こりました。この期間には、数ヶ月にわたる全国的なフライトの遅延、欠航、そして航空交通管制インフラと安全監督に関する懸念の高まりが見られました。システムは、2006年9月のゴル航空1907便の空中衝突事故の後、既に緊張状態にあり、これは航空管制官によるストライキや労働条件に関する苦情を引き起こしていました。
コンゴーニャス空港の主要滑走路である35Lに関する具体的な懸念は、TAM事故以前から十分に文書化されていました。その短い長さ、密集した市街地にある位置、そして湿潤条件下での滑りやすさは、既知の危険でした。ある裁判官は、安全上の懸念から、2007年2月に大型機の運航を制限しようとさえしましたが、その判決は覆されました。決定的なことに、滑走路は最近再舗装されていましたが、水の排水を助け、ハイドロプレーニングを防ぐために不可欠な溝が刻まれていませんでした。この作業は予定されていましたが、事故発生時にはまだ完了していませんでした。
3054便事故の規模と恐ろしさは、変化のための残酷な触媒として機能し、当局と業界に長年の問題に立ち向かうことを強いました。この惨事は、「ブラジルにおける航空安全に関する重要な議論」を引き起こしました。事故後、コンゴーニャス滑走路への溝の追加、運用手順の調整、悪天候時の機体サイズや運航の制限など、具体的な変更が実施されました。
この事故は、ブラジル航空史に永続的な傷跡を残し、その影響は国内の航空旅行の安全に関する議論を形成し続けています。悲劇が改革を推進し、災害によって推進される安全改善のしばしば受動的な性質を浮き彫りにした一方で、説明責任や実施された変更の長期的な有効性に関する疑問は残るかもしれません。ドキュメンタリーシリーズは、実施された改革だけでなく、潜在的にこれらの残る疑問も探求する位置づけにあります。
「見過ごされた危険: 3054便に何が起きたのか」の視聴場所
