医療化とは　DSMの病名は増えなくなった、動いたのは「正常」の線引きだ

医療化とは、悲しみや落ち着きのなさ、内気、老いといった人生のありふれた一部が、医療の問題として定義され、治療の対象になっていく過程を指す。言葉そのものが告発の響きを帯びており、実際に半世紀にわたって主に批判の言葉として使われてきた。その歴史はたいてい、精神医学の診断マニュアルであるDSMを軸に語られる。薄い小冊子が、電話帳ほどの厚さにまで膨らんだという物語である。

この物語は間違ってはいない。ただ、終わるのが早すぎる。マニュアルに載る疾患の数は、ずっと前に増えるのをやめた。膨らみ続けたのは診断の基準値であり、定義の幅であり、人々がラベルに手を伸ばす早さだった。建前としての病名リストは動かず、本音の線引きだけが動いた。誰が病気かという本当の決定は、いま目次ではなく数値の境目で下されている。

診断マニュアルを一度も開いたことのない読者にも、これは無関係ではない。診断は単なる記述ではない。誰が治療を受け、誰が学校で支援を受け、誰が保険の給付を受けるかを決め、人が自分の人生をどう理解するかにまで影を落とす。線を引き間違えれば、どちら側にも代償がある。厳しすぎれば苦しみは放置され、緩すぎればありふれた苦悩が一生管理すべき「状態」に変わる。

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「医療化」は社会学から生まれた言葉だった

この言葉は、医学が取り入れる前は社会学のものだった。1972年、医療社会学者のアーヴィング・ゾラは医療化を「医学と『健康』『病気』というラベルを、人間の存在のますます広い部分に関わるものにしていくこと」と表現した。ゾラは医療を社会統制の制度、つまり何を逸脱とみなすかを決める機関として捉えていた。

この概念の第一人者となった社会学者ピーター・コンラッド氏は、いまも使われる実用的な定義を示した。「医療以外の問題が、通常は病気や障害という形で、医療の問題として定義され、扱われるようになる過程」である。コンラッド氏が1973年に発表した初期の事例研究は、子どもの多動を扱っていた。のちにADHDと名を変える状態である。

論争の頂点は、1975年に出た思想家イヴァン・イリイチの『Medical Nemesis』だった。冒頭の一文は「医療体制は健康にとって大きな脅威となった」である。イリイチはこの害を医原病と呼び、臨床にとどまらず文化にまで及ぶものだと論じた。痛みや老い、死を専門家に委ねた社会は、それらに耐えるための自前の方法を失う。イリイチはそう書いた。

DSMは膨らみ、1980年代末に止まった

おなじみの物語を支える数字は、マニュアル自体から取られている。学術誌『Behavioral Sciences』に掲載された、アリナ・スリス、ライアン・ホリデイ、キャロル・ノースの3氏による精神疾患分類の歴史研究によると、1952年の初版DSMが載せた診断名は106で、ページ数は130だった。症状のチェックリストを軸に精神医学を組み立て直した1980年の第3版では、これが265に跳ね上がった。

その後、曲線は平らになる。1987年の第3版改訂版で292、1994年のDSM-IVで297、2013年のDSM-5で298。DSM-5は992ページに達したが、病名の数はほぼ横ばいだった。

増加は一方通行でもなかった。最もはっきりした例は逆向きに進んでいる。同性愛は1973年以降の第2版の刷りから外され、まず「性的指向障害」に置き換えられ、1987年までに完全に削除された。これは脱医療化であり、同じ歴史の一部である。マニュアルは常に、生物学と同じくらい社会の判断を書き留めてきた。

版を重ねるごとに日常の一部を飲み込んでいくマニュアル、という世間のイメージは、およそ30年古い。1980年代末以降、病名の数はほとんど動いていない。それでも診断率は上がり続けた。膨張は別の経路を見つけたのである。

「正常」から診断へ至る三つの経路

一つ目の経路は基準値だ。病名はリストに残ったまま、それを定義する線が動く。最もわかりやすいのは循環器の分野である。血圧は数値だからだ。2017年、米国心臓病学会と米国心臓協会が高血圧の基準を130/80mmHgに引き下げると、ポール・マントナー氏らは『Journal of the American College of Cardiology』で、該当する米国成人の割合が旧定義の約32%から約46%に上がると試算した。

新しい病気を発明した者はいない。何百万人もの人が、自分のほうへ近づいてきた線を越えただけである。

二つ目は定義の拡大で、精神医学で最も争われている例が悲嘆だ。DSM-5は、死別して間もない人を大うつ病の診断から外していた、いわゆる「死別除外」を削除した。DSM-IVの作成委員会を率いた精神科医アレン・フランセス氏は、これを新版の最悪の変更の一つに数えた。DSM-5と製薬業界、そして副題にいう「日常生活の医療化」を内部から批判した著書『Saving Normal』でも、悲嘆を議論の中心に据えている。

2022年の本文改訂版DSM-5-TRは、遷延性悲嘆症を加えた。一般からの反発を受けて、歯止めも書き込まれた。成人の場合、死別から少なくとも12か月が経過しなければ、この診断は下せない。

三つ目は認知の広がりである。2023年、心理学者のルーシー・フォークス氏とジャック・アンドリューズ氏は、学術誌『New Ideas in Psychology』で「有病率インフレ仮説」を提示した。啓発キャンペーンは報告率を二つの方向から同時に押し上げうる、と両氏は論じる。見過ごされてきた本物の問題に気づかせる一方で、一部の人にはありふれた苦悩を病気と読ませ、その後はラベルが、名指した経験そのものを形づくっていくというのだ。論文は仮説を検証せよという呼びかけであって証明ではなく、著者自身もそう位置づけている。

三つの経路の底には、商業の流れがある。ジャーナリストのレイ・モイニハン氏と研究者のアラン・カッセルズ氏は、2005年の『Selling Sickness』で、治療の市場を広げる方向へ定義が拡張された身近な疾患を10例検証し、この手法を指す「病気の売り込み」という言葉を広めた。

診断の急増を擁護する側にも筋がある

反対側の最も強い主張には、独立した場を与えるべきだろう。製薬業界だけでなく、真剣な臨床医がこの立場をとっているからだ。論旨はこうである。診断率の上昇の大半は、もともと存在しながら名前を与えられなかった状態を映している。女性の自閉症、大人のADHD、男性のうつ病は、基準が狭い固定観念の上に作られていたため、何十年も見逃されてきた。

ラベルは多くの場合、学校や職場、医療制度で支援を受けるための唯一の扉である。それを医療化と呼べば、あなたの苦しみは本物ではないと告げているように聞こえかねない。

さらに踏み込み、マニュアルは寛大すぎるのではなく慎重すぎると主張する精神科医もいる。ケース・ウェスタン・リザーブ大学の精神科医アワイス・アフタブ氏は2026年3月、『Psychiatric Times』への寄稿でDSMの基準を「かなり保守的」と評し、「精神病理の広大な領域が、そもそも名前を与えられていない」と論じた。

過剰診断論の弱い例を突く批判もある。一般開業医のエルケ・ハウスマン氏は『BJGP Life』で、神経科医スザンヌ・オサリバン氏の著書『The Age of Diagnosis』が新型コロナの後遺症の大部分を心因性として扱い、ハウスマン氏の読みでは都合のよい研究を選んでいると批判した。同じ本を英国の団体Women in Neuroscience UKのために評したキアラ・リー氏は、「オサリバン氏は、議論が分かれ広く論争されているテーマであるにもかかわらず、自閉症の過剰診断を事実として提示している」と書いた。

両陣営は同じ仕組みを別の端から見ている

MCMの読みでは、両陣営は同じ仕組みを別々の端から描写している。過少診断と過剰診断は同時に増えうる。それぞれ別の人に起きるからだ。自閉症を見逃された少女と、葬儀から数週間で抗うつ薬を手渡された妻を亡くした男性は、競い合う逸話ではない。目的を明示しないまま基準値を決める診断体系が、必然的に生み出すものである。

アフタブ氏の批判の有用な部分はここにあり、その刃は両方向に向く。「DSMの基準値は、何かを明確に最適化しているようには見えない」と同氏は書いた。「一部の基準値は、設計の段階から半ば恣意的に見える」。何かを達成するために選ばれたわけではない線は、人を取りこぼしているという非難にも、引き込みすぎているという非難にも、弁明のしようがない。

英国の神経科医であるオサリバン氏は、問題のもう半分を鋭く示す。著書は、どんな治療も役に立たない段階で病気を見つけてしまう「過剰検出」と、「疾患定義の拡大」とを区別し、近年のADHDと自閉症の診断増加の多くを後者に帰している。科学ジャーナリズム誌『Undark』でこの本を評したジャーナリストのローラ・ブッチャー氏は、核心の告発を「患者が、技術的には正しいが必ずしも本人の利益にならない診断を受けている」とまとめた。

挙げられた数字は大きい。米国の子どものADHD診断は20年で6%未満から10%近くへ上がり、米国の自閉症の推定は2000年の150人に1人から2022年には31人に1人になった。どちらの数字も、それだけでは新たな症例が「発見」なのか「水増し」なのかを決められない。現行の体系は、その問いに答えるようには作られていないのである。

次のDSMは境界線そのものをぼかそうとしている

論争には、いま現実の足場がある。2026年1月、米国精神医学会、通称APAはマニュアルの将来像を示すロードマップを公表した。起草したのは、ペンシルベニア大学で精神医学講座の主任を務めるマリア・オケンド氏が率いる戦略委員会だ。提案は、名称を「診断・科学マニュアル」に改め、評価を四つの部分で組み立てるというものである。

四つとは、社会的・経済的な状況などの文脈要因、遺伝学から身に着ける端末までの生物学的指標、特異度や重症度の異なる診断、そして複数の疾患にまたがる横断的な特徴だ。掲げられた目的は「DSMが臨床医にとって有用であり続けることを確保しつつ、科学的厳密さ、文化的包摂性、適応性を前進させる」ことである。

苦痛を連続的な尺度で測れば、医療化論争の前提が変わる。症状が「ある・ない」の箱ではなく連続体の上に並ぶなら、正常と障害を分ける単一の境界は消え、残るのは尺度と、どこから治療を始めるかという判断だけになる。カテゴリーをめぐる争いは終わるかもしれない。一方で、線引きはいまよりさらに見えにくくなりうる。病名リストが止まって以降、膨張の大半が起きてきたのは、まさにその線引きなのだ。

確かな記録と、決着のついていない論点

記録された部分は堅い。DSMの診断名は初版から第3版までに2.5倍になり、1980年代末からはほとんど変わっていない。同性愛は削除された。死別除外はDSM-5で外され、遷延性悲嘆症はDSM-5-TRで加わった。2017年の米国の血圧指針は、書類の上で米国成人のおよそ7人に1人を高血圧の区分へ移した。APAはいま、部分的に連続尺度に基づくマニュアルを設計している。

争われている部分も、同じくらいはっきりしている。自閉症、ADHD、不安症、うつ病の診断率の上昇が主に「発見」なのか「水増し」なのか、決着はついていない。啓発キャンペーンが助けになるのか問題を助長するのかは、フォークス氏とアンドリューズ氏自身の言葉を借りれば、検証すべき仮説のままだ。連続尺度型のマニュアルが線引きをより誠実にするのか、より見えにくくするのかは、APAがまだ下していない選択にかかっている。

MCMの結論はこうである。医学が日常を植民地化したかどうかは、もはや有用な問いではない。その告発は倍々に膨らむマニュアルには当てはまったが、動かなくなったマニュアルにはあまり当てはまらない。問うべきは、それぞれの基準値を誰が決めるのか、その線で何を達成しようとしているのか、そして線に捕らえられた人々が実際に良くなったかを誰かが確かめているのか、である。次のマニュアルがその答えを文字にするまで、「正常」は細則の中で定義され続けるだろう。

タグ: DSM, Medicalization, mental health diagnoses, Overdiagnosis, Prolonged grief disorder, Psychiatry

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